Вторичные операции после расщелин.

Пластика наружного носа, ринопластика играет ключевую роль среди операций изменяющих внешний облик пациента. Нос – центральная и наиболее заметная часть лица, поэтому форма носа косвенным образом влияет и на восприятие смежных областей. Например, при избыточной длине носа, верхняя губа может казаться укороченной, подбородок запавшим, в то время как при уплощении и расширении спинки носа лицо воспринимается полнее, чем есть на самом деле.

Форма носа

Наружный нос как трехмерная структура имеет сложную форму, составляющие которой связаны между собой, а также с окружающими образованиями, рядом величин – расстояний, углов, пропорций. Для т.н. «идеального носа» они имеют четкие значения. Но что, в сущности, является идеалом? Каноны красоты не постоянны и весьма субъективны. То, что может казаться совершенством одному, вовсе не понравится другому и наоборот. Кроме того, не стоит забывать, что нос – лишь одна из составляющих лица и не может рассматриваться изолированно. Поэтому при планировании операции параллельно с этим принимается во внимание и ряд других факторов: пол, форма лица, губ, подбородка, форма и разрез глаз и т.д. То есть все то, что формирует впечатление о лице в целом. А сам «Идеальный нос» является не столько конечной целью, сколько неким ориентиром для оценки степени имеющихся отклонений.

В обычных условиях форма носа определяется наследственными, этническими и возрастными факторами. Но на нее также могут влиять последствия различного рода травм, при чем даже перенесенных в раннем детстве, врожденные пороки, предшествующие хирургические вмешательства.

Кроме того, необходимость ринопластики может быть продиктована не только эстетической неудовлетворенностью пациента формой и размером носа, а и различными функциональными нарушениями.

Подготовка

Перед операцией производится тщательная антропометрическая и эстетическая оценка исходной формы носа, состояние опорных структур, кожных покровов, функциональных нарушений. Мы выслушиваем пожелания пациента, сопоставляем с исходными данными и определяем их реалистичность. В ряде случаев для предварительной оценки будущих изменений лица выполняется компьютерное моделирование. Нужно понимать, что по понятной причине компьютерные инструменты не равнозначны хирургическим, а фотография пациента отнюдь им самим не является. Поэтому компьютерная модель лишь проект, подспорье в планировании операции, но никак не конечный результат. Она скорее позволяет предположить, как именно изменится восприятие лица в целом, нежели сам нос отдельно.

Помимо этого отдельно, подробно обсуждается суть, методика предстоящей операции, особенности послеоперационного периода и реабилитации.

Что касается противопоказаний, то в целом они соответствуют ряду других хирургических вмешательств. Отдельно следует иметь ввиду возраст. Для многих пациентов желание изменить форму наружного носа может возникнуть уже в подростковом возрасте. Однако мы в данном вопросе согласны с рядом других хирургов, считающих минимальный возраст проведения радикальной операции с вмешательством на костно-хрящевом скелете носа 17-18 лет.

Задачи

Ввиду сложности анатомии наружного носа, тесной структурной и эстетической взаимосвязи его отдельных элементов, изолированные операции (напр., только модификация кончика или только устранение горбинки) выполняются довольно редко. Для получения гармоничной, стройной формы, как правило, необходим комплексный подход ко всем его составляющим. Хотя степень вмешательств в разных случаях будет различной.

В зависимости от поставленных задач во время операции, модификации подвергаются различные отделы наружного носа и носовой перегородки. Это могут быть приемы, направленные на уменьшение, увеличение или лишь изменение формы. Иногда для восполнения имеющихся изъянов, в частности при вторичных ринопластиках, может потребоваться использование дополнительного пластического материала. Предпочтение отдается собственным тканям пациента, фрагментам хрящей носовой перегородки, ушной раковины, ребра.

Принципиальным для пациента может является вопрос получения доступа к структурам носа: открытый или закрытый. И в том и другом способе основными являются разрезы внутри ноздрей, с той лишь разницей, что при открытом способе они дополняются разрезом на кожной части перегородки носа. Иная необходимость кожных разрезов может потребоваться для изменения формы ноздрей. В этом случае разрезы выполняются по естественным складкам кожи у их основания.

При правильной технике выполнения, неосложненном заживлении ран, спустя 8-10 мес наружные рубцы становятся малозаметными даже при ближайшем рассмотрении.

Послеоперационный период

После операции длительность пребывания в стационарных условиях редко превышает 1-2 сут. В течение 1-3 сут в носовых ходах оставляются тампоны, после чего они извлекаются. Моделирующая повязка, швы снимаются на 7-10 день.

Наиболее частые вопросы, которые задают пациенты перед операцией: как сильно и долго будет больно и через сколько дней мой внешний вид придет в норму. Болевой синдром после ринопластической операции обычно выражен слабо. Большинство пациентов даже не нуждаются в приеме обезболивающих препаратов. Отеки, кровоподтеки вокруг глаз, гематомы, временное затруднение носового дыхания, связанное с отеком слизистой оболочки носа, постепенно проходят в течение 10-14 дней, поэтому к этому моменту пациент может вернуться к обычному укладу жизни.

В течение ближайшего месяца не рекомендуются интенсивные физические нагрузки, спорт, чрезмерная инсоляция, сауны. Следует воздержаться от ношения очков в массивных оправах до 3 мес. Контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 6, 12 мес.

Оценка результата операции

Одна из особенностей ринопластики как пластической операции состоит в том, что свою окончательную форму, заданную хирургом, нос приобретает постепенно в течение нескольких месяцев. Предварительный результат обычно очевиден уже спустя 7-10 дней, к моменту снятия швов и шины. Однако на восстановление крово-, лимфообращения, иннервации требуется еще некоторое время. Поэтому оценку окончательного результата операции целесообразно производить не ранее 6-8 мес после ее выполнения.

Вторичные хирургические операции выполняются после начального (первичного)  восстановления расщелин губы и неба. Диапазон операций этой категории весьма широк и различен. Они включают процедуры для улучшения внешнего вида губы и носа, функции речи, ликвидации патологических сообщений между полостями рта и носа, и даже операции по перемещению и стабилизации челюстей. Не все дети после первичной хирургии будут нуждаться в этих операциях, но, с другой стороны, не все нуждающиеся в них смогут получить безукоризненный результат. Последнее касается, в основном, случаев неполноценной  первичной хирургии либо множества других коррекций, вызвавших значительные рубцовые изменения тканей.

Невозможно с уверенностью предсказать возраст тех, кто будет нуждаться в этих процедурах. Однако, вообще, чем более сложная расщелина изначально, тем более вероятна потребность во вторичной хирургии в будущем.

Верхняя губа.

Изолированные, обширные корригирующие вмешательства на верхней губе проводятся относительно редко. Хотя многие пациенты, оперированные по поводу расщелины либо их родители, кажется,  сосредотачиваются на фактическом «шраме» губы как объекте для улучшения, это – обычно, не является реальной потребностью.

Необходимо понимать, что сам «шрам» в процессе выполнения коррекций может быть изменен и улучшен, но никогда не может быть удален.

Наиболее частые деформации это – неестественный изгиб т.н. лука Купидона (волнообразной линии между кожей и красной каймой губы), нарушение функции мышц, асимметрия губы, ее недостаточная или избыточная полнота.

Хирургические вмешательства для коррекции верхней губы в типичных случаях заключаются в восстановлении всех анатомических элементов  путем устранения деформирующих рубцов, изменение их направления, пластике разъединенной мышцы. В основе операций лежат различные приемы местной пластики, т.е. используется запас тканей самой верхней губы и смежных областей. В наиболее  сложных случаях  могут заимствоваться ткани также и нижней губы путем их переноса (различные модификации метода Аббе). Не редко коррекции губы объединяются с хирургией носа.

Нос.

Подавляющее большинство пациентов, рожденных  с расщелиной губы, имеют сопутствующую деформацию носа. Крайне редко это можно исправить полностью при первичной операции, поэтому вторичная хирургия носа требуется почти всегда.

Степень деформации весьма изменчива, но обычно имеется непосредственная связь с изначальной серьезностью расщелины.

В зависимости от типа расщелины (одно-, двусторонняя) типичная деформация: нос выглядит искривленным, кончик носа повернут либо смещен вниз, край ноздри на пораженной стороне нависает, ноздри асимметричны, носовая перегородка искривлена.

Ринопластика у пациентов с расщелинами во многом отличается от эстетической.  Для улучшения внешнего вида носа многое может быть сделано, хотя абсолютно идеальная форма достигается с трудом.

Некоторые корригирующие операции возможны в раннем детстве, но обширная хирургия на носовых хрящах, костях и перегородке ждет  полного или почти полного окончания роста лицевого скелета, т.е. не ранее 16-17 лет.  В крайних случаях возрастные показания могут быть занижены, если деформация носа причиняет функциональные нарушения либо является причиной серьезных психологических проблем.

Мягкое небо.

Не все проблемы речи у детей с восстановленной расщелиной связаны с плохой функцией неба, но когда функция мягкого неба действительно неадекватна (состояние, называемое велофарингеальная недостаточность) должны быть выполнены вторичные хирургические процедуры, для улучшения его состояния. Такого рода вмешательства могут быть сделаны в любом возрасте, но только тогда, когда станет абсолютно ясно, что функция неба является неадекватной и не отзывчива к логопедии. Вследствие этого необходимость хирургии устанавливает не только хирург, но и логопед.

Повторные операции на мягком небе, как правило, сложны и мало предсказуемы. Основная проблема заключается в том, что мышечный аппарат мягкого неба крайне чувствителен к экзогенным вмешательствам и при травматичной первичной хирургии отвечает рубцеванием и мышечной атрофией. Поэтому успех повторной операции зависит от того, насколько при первичной хирургии пострадали мышцы и их иннервация. И, к сожалению, в полной мере оценить это до операции невозможно.

Для восстановления функции мягкого неба могут быть выполнены по существу два вида вмешательств:

-          повторная мышечная пластика с или без одномоментного удлинения;

-          пластика неба с использованием глоточного лоскута.

После вторичных хирургических процедур на небе требуется активная  логопедическая терапия, направленная на восстановление правильных речевых навыков.

Ороназальные фистулы.

Такое название имеют  патологические сообщения между полостями рта и носа и обычно расположено в пределах альвеолярного отростка, передней и средней трети твердого неба. Это одна из наиболее частых проблем у пациентов, ранее оперированных по поводу расщелин. К сожалению и сами пациенты, и хирурги обычно сосредотачиваются  исключительно на улучшении внешнего вида и о фистулах попросту «забывают», не считая их серьезной  проблемой. В результате у более чем 95% пациентов в возрасте 16 лет и старше, обращающихся по поводу вторичной хирургии, выявляется существующая расщелина альвеолярного отростка и ороназальное соустье.

В сущности, ороназальные фистулы приводят к довольно тяжелым нарушениям.  В раннем возрасте фистулы причиняют беспокойство из-за попадания в нос пищи, но по мере роста дети приучаются полностью контролировать эту проблему. Из-за отсутствия разобщения полостей рта и носа возникает гнусавость и нечеткость речи, особенно в случаях больших фистул. Вследствие нестабильности зубной дуги нарушается прорезывание отдельных зубов и прикуса в целом. Длительно существующие ороназальные фистулы с возрастом неизбежно приводят к тяжелым хроническим ринитам, крайне трудно поддающимся лечению.

Устраняться фистулы должны только радикально с обязательным формированием дна носовых ходов и одномоментной костной пластикой расщелины в области альвеолярного отростка.

Очень часто приходится сталкиваться с пациентами, перенесшими множество безрезультатных попыток ликвидации фистул путем попыток банального сшивания их краев. Результатом таких «полумер» становятся, во-первых, – рецидив фистулы, при чем еще большего размера, во-вторых, – значительные рубцовые изменения тканей, усложняющие последующие операции. Поэтому, в подобных случаях обширные фистулы могут быть успешно ликвидированы с помощью лоскутов со спинки языка или внутренней поверхности щеки. В последнее время мы широко практикуем  устранение обширных фистул лоскутами языка с одномоментной костной пластикой.

Анкилозирующие заболевания (АЗ) в целом височно-нижнечелюстного сустава клинически включают в себя несколько самостоятельных заболеваний, основными проявлениями которых являются поражение сустава, ограничение его подвижности вплоть до полного прекращения функции (анкилозирование) и сопутствующее недоразвитие соответствующей половины нижней челюсти. Ранее все это описывалось одним термином «анкилоз»,  хотя на сегодняшний день это и не  вполне корректно.

Причины развития АЗ различны, но практически всегда это – приобретенное состояние, возникшее в результате травм и инфекционных поражений сустава (остеомиелит) в детском/юношеском возрасте.

Поскольку степень максимального открывания рта у детей обычно специально никем не проверяется,  первые признаки развивающегося анкилоза родители замечают по появлению асимметрии лица – разницу в «пухлости щек». При этом трактуют ее на свой лад и зачастую неверно. При анкилозах именно более полная сторона является пораженной, что связано с отставанием в развитии соответствующей половины челюсти и, в результате, избытком мягких тканей.

Очень драматична ситуация при двусторонних поражениях. В этом случае происходит настолько резкое, симметричное недоразвитие нижней челюсти, что лицо в профиль приобретает, так называемый, птичий вид, а подбородок практически отсутствует.

Учитывая составляющие заболевания, лечение при анкилозах ведется в следующих направлениях:

1. Восстановление функции сустава и открывания рта.
2. Устранение недоразвития ветви и тела челюсти.
3. Комбинированные методы.

Хотя на сегодняшний день существуют десятки способов хирургического лечения анкилозов, проблема эта настолько сложна, что предлагаются все новые и новые варианты. До сих пор нет единого мнения в самом алгоритме лечения: решение какой проблемы должно начинаться в первую очередь – открывание рта или устранение недоразвития челюсти. Поэтому каждый случай мы тщательно анализируем, определяем ведущие симптомы, степень тех или иных нарушений и только тогда предлагаем конкретную тактику лечения.

Операции, направленные на восстановление функции сустава.

Ремоделирование сустава.

Выполняется при относительно сохранившихся элементах сустава. Проводится хирургическая нивелировка формы, размера суставных поверхностей и их разобщение путем трансплантации между ними хряща ушной раковины, фрагмента височной фасции или мышцы.

Неопластика сустава.

При более тяжелых поражениях, когда элементы сустава уже практически не различаются в едином костном сращении, последнее удаляется. Новый сустав может быть создан, например, из венечного отростка нижней челюсти либо отмоделирован из удаленного костного конгломерата.

Очень хороший результат может быть получен при пластике сустава  фрагментом собственного ребра пациента.

Это продиктовано схожестью формы суставной головки ВНЧС и реберно-хрящевого трансплантата, относительно несложным способом его получения и практически полным отсутствием дальнейших проблем в донорской зоне.

Кроме того, реберный трансплантат имеет собственные зоны роста и продолжает развитие уже на новом месте, значительно уменьшая имеющееся недоразвитие челюсти на больной стороне.

Со временем, после перестройки пересаженного трансплантата, новый сустав бывает трудно отличить от здорового сустава даже на рентгене.

Операции по устранению недоразвития тела/ветви челюсти.

Наиболее эффективным способом лечения недоразвития тела и ветви нижней челюсти является дистракционно-компрессионный метод. При этом производится разделение ветви либо тела челюсти на два фрагмента, установка на каждый из них элементов специального аппарата и постепенное разведение фрагментов для получения необходимого удлинения. Конструкция дистракционного аппарата предполагает его регулярную активацию пациентом самостоятельно. Учитывая высокие пластические свойства костей в молодом возрасте,  за 2-3 месяца удается получить прирост кости до 2,5-3 см.

Поскольку при анкилозах происходит значительная деформация не только челюстей, но и зубных рядов и прикуса, активную роль в лечении как в до-, так и в послеоперационном периоде играет ортодонт.

В зависимости от типа расщелины у ребенка страдает ряд важных функций (питания, внешнего дыхания, речи, слуха), развиваются хронические заболевания органов дыхания, среднего уха, придаточных полостей носа и т.д. Поэтому помимо хирурга, в лечении таких детей активное участие принимает ортодонт, ЛОР, логопед, психолог.

При правильном планировании,  безукоризненном выполнении каждого этапа лечения ребенка и необходимой кооперации со стороны родителей ребенка возможно достижение полноценной медико-социальной реабилитации ребенка. Однако, крайне необходимо понимание родителей и самих пациентов, что хирургическое лечение расщелин, как и любых других пороков развития, не может привести к абсолютному устранению этой аномалии. В зависимости от вида расщелины, квалификации хирурга, четкого и успешного выполнения верного хирургического плана, можно достичь безукоризненного результата, но даже в самых благоприятных случаях косвенные признаки расщелины либо хирургических вмешательств останутся.

Дохирургический этап.

При рождении ребенка с расщелиной родители часто оказываются в информационном вакууме, – как кормить, как ухаживать, да и вообще КАК? В роддоме не всегда можно получить исчерпывающую информацию, поэтому не делайте поспешных выводов, не посетив хирурга. В конце концов, именно он будет заниматься лечением Вашего ребенка, и именно он лучше знает суть проблемы. К моменту визита сформулируйте для себя вопросы, на которые хотели бы получить ответ. Не нужно паники. Создайте дома психологический комфорт – ребенок это ощущает.

Кормление ребенка с расщелиной имеет свои особенности. Идеальный вариант – кормление грудью, но часто невозможность полноценного сосания быстро его утомляет и он отказывается от груди. В таких случаях целесообразно использование  специальных сосок в полувертикальном положении для исключения риска поперхивания. Благодаря особой форме соски уменьшается ее давление на края расщелины, что предотвращает усугубление деформации. С этой же целью оправдано, как можно раньше, приучить ребенка к ложке.

Педиатрический патронаж проводится в обычные сроки. Вам необходимо выяснить у хирурга планируемые сроки операций, чтобы совместно с педиатром добиться наилучшей подготовленности ребенка к предстоящей процедуре.

Обследование ребенка с расщелинами обязательно включает консультации педиатра, кардиолога, ЛОР, невролога для своевременного выявления сопутствующих заболеваний, пороков и соответствующего лечения при необходимости. Тщательная оценка лабораторных показателей позволяет установить готовность ребенка к предстоящей хирургии.

Операции.

Хирургические операции при расщелинах выполняются в несколько этапов, количество и объем которых могут варьировать в зависимости от типа расщелины и результата каждой операции.

Вся первичная хирургия выполняется под наркозом и требуют госпитализации в неосложненных случаях на 1-4 дня. Хирургические протоколы (т.е. сроки, количество, методики операций) в различных клиниках могут отличаться. Здесь приведен протокол, который используется в ряде европейских клиник и который, на мой взгляд, дает наилучшие результаты.

Пластика верхней губы и носа (хейлоринопластика).

В большинстве случаев полных расщелин верхней губы это -  первая  хирургическая процедура, проводимая ребенку. Ее задачи заключаются в восстановлении мышц губы, красной каймы, формировании достаточной глубины преддверия рта. Форма и направление разрезов на коже отличаются в разных методиках, но хирург обычно стремится расположить их так, чтобы в будущем они оказались наименее заметны.   Первичная пластика

верхней губы обязательно включает этапы первичной пластики носа, состоящей в перемещении в правильное положение крыльных хрящей, восстановления симметрии кончика, крыльев носа, формирование дна носового хода. Этим не только улучшается внешний вид, но создаются условия для правильного дальнейшего развития тканей околоротовой, околоносовой зон.

По сути на конечный результат влияют:

• - исходное состояние тканей, степень первичной деформации;
• -правильный выбор конкретной методики операции;
• -технологически точное выполнение ее хода;
• -адекватное ведение послеоперационного периода.

При соблюдении всех этих условий снижается степень последующей рубцовой деформации и, соответственно, вероятность, или хотя бы объем, будущих вторичных процедур.

Во время операции большое внимание уделяется тщательной пластике расщепленных мышц по краям расщелины, так как именно они при правильном функционировании будут в будущем являться наилучшим стимулом к гармоничному развитию околоротовой и околоносовой зон. Также подлежат восстановлению все анатомические образования губы

Хейлоринопластика выполняется с 3 месяцев при односторонних и  с 6 месяцев при двусторонних расщелинах. В ближайшие 2-3 суток после процедуры ребенка рекомендуется кормить с ложечки, а иногда может оказаться полезным назогастральный зонд. После этого возобновляется привычное питание соской или грудью.

Хейлоринопластика является очень важным этапом хирургической реабилитации ребенка. С одной стороны, это первый шаг к восстановлению функций питания, внешнего дыхания, с другой – улучшение внешнего вида ребенка, снижение психологического давления в семье и со стороны окружающих. Кроме того, если хейлоринопластика выполнена корректно, нормализуется мышечный аппарат околоротовой зоны, что, в свою очередь, со временем значительно уменьшает первичную деформацию костных структур.

Пластика мягкого неба (велопластика).

Пластика мягкого неба – ключевая процедура по восстановлению функций глотания, внешнего дыхания и речи. В норме мягкое небо функционирует как клапан, разделяющий в определенные моменты полости рта и носа. Это исключает попадание пищи и слюны в нос при глотании, а также избыточного воздуха при разговоре. У детей с расщелиной каждая половина мягкого неба оказывается обособленной, что делает его функцию невозможной. И если с течением времени они приспосабливаются питаться, не допуская просачиванию в нос еды, то развитие речи становиться весьма драматичным.

Это очень актуально на рубеже 1-2 года жизни, когда начинают формироваться первые речевые навыки. Именно поэтому так важно как можно раньше полноценно восстановить мягкое небо.

Велопластика может быть выполнена с 8-10 месячного возраста. Ввиду малой травматичности используемых нами методик,  дети обычно хорошо ее переносят и уже со вторых суток могут питаться в обычном режиме.

Пластика твердого неба (палатопластика).

Следующим этапом устранения расщелины является пластика твердого неба, который заключается в восстановлении его целостности. Во многих случаях  после велопластики мышечная активность мягкого неба приводит к постепенному сужению расщелины твердого неба и к 3-4 годам она представляет собой значительно более узкую щель, ликвидировать которую можно без излишней травмы костной основы.

Безусловным достоинством такого двухэтапного устранения расщелин неба является раннее создание условий для закладки правильных речевых навыков и, в то же время, исключение повреждения зон роста верхней челюсти.  Последнее практически всегда происходит при использовании радикальных методик, предусматривающих одномоментное восстановление и мягкого и твердого неба. Существующее ороназальное сообщение в области твердого неба до его окончательной реконструкции, конечно же, нарушает речь в этот период, но ее восстановление после операции происходит достаточно быстро.

В исключительных случаях, если велопластика не была выполнена в срок, возможно, произвести одномоментную (твердое + мягкое небо) операцию, хотя риск недоразвития верхней челюсти значительно возрастает.

Костная пластика.

Это вмешательство обычно выполняется в период сменного прикуса (возраст 8-10) и в координации с ортодонтом. В данном случае речь идет о пересадке костного аутотрансплантата в область расщелины альвеолярного отростка одномоментно с окончательным устранением ороназального сообщения.

Фактически все дети с  полными односторонними и полными  двусторонними расщелинами губы и неба являются кандидатами на эту  процедуру. Костный трансплантат не только соединяет между собой фрагменты верхней челюсти, но и создает  костную матрицу в области расщелины. Это позволяет постоянным зубам прорезаться непосредственно в зоне трансплантата и ортодонт будет иметь более простые задачи по их перемещению и исправлению положения.

Обычно трансплантат берется из большой берцовой кости пациента через небольшой кожный разрез на голени и «окно» в кости.

Дополнительная, хоть и необходимая, травма  конечности может немного удлинить период выздоровления.

Помимо рассмотренных первичных операций у ряда пациентов может возникнуть необходимость во вторичной хирургии.