Вторичные хирургические операции выполняются после начального (первичного)  восстановления расщелин губы и неба. Диапазон операций этой категории весьма широк и различен. Они включают процедуры для улучшения внешнего вида губы и носа, функции речи, ликвидации патологических сообщений между полостями рта и носа, и даже операции по перемещению и стабилизации челюстей. Не все дети после первичной хирургии будут нуждаться в этих операциях, но, с другой стороны, не все нуждающиеся в них смогут получить безукоризненный результат. Последнее касается, в основном, случаев неполноценной  первичной хирургии либо множества других коррекций, вызвавших значительные рубцовые изменения тканей.

Невозможно с уверенностью предсказать возраст тех, кто будет нуждаться в этих процедурах. Однако, вообще, чем более сложная расщелина изначально, тем более вероятна потребность во вторичной хирургии в будущем.

Верхняя губа.

Изолированные, обширные корригирующие вмешательства на верхней губе проводятся относительно редко. Хотя многие пациенты, оперированные по поводу расщелины либо их родители, кажется,  сосредотачиваются на фактическом «шраме» губы как объекте для улучшения, это – обычно, не является реальной потребностью.

 

 

 

 

Необходимо понимать, что сам «шрам» в процессе выполнения коррекций может быть изменен и улучшен, но никогда не может быть удален.

Наиболее частые деформации это – неестественный изгиб т.н. лука Купидона (волнообразной линии между кожей и красной каймой губы), нарушение функции мышц, асимметрия губы, ее недостаточная или избыточная полнота.

 

 

 

 

Хирургические вмешательства для коррекции верхней губы в типичных случаях заключаются в восстановлении всех анатомических элементов  путем устранения деформирующих рубцов, изменение их направления, пластике разъединенной мышцы. В основе операций лежат различные приемы местной пластики, т.е. используется запас тканей самой верхней губы и смежных областей. В наиболее  сложных случаях  могут заимствоваться ткани также и нижней губы путем их переноса (различные модификации метода Аббе). Не редко коррекции губы объединяются с хирургией носа.

Нос.

Подавляющее большинство пациентов, рожденных  с расщелиной губы, имеют сопутствующую деформацию носа. Крайне редко это можно исправить полностью при первичной операции, поэтому вторичная хирургия носа требуется почти всегда.

 

Степень деформации весьма изменчива, но обычно имеется непосредственная связь с изначальной серьезностью расщелины.

 

 

 

 

 

В зависимости от типа расщелины (одно-, двусторонняя) типичная деформация: нос выглядит искривленным, кончик носа повернут либо смещен вниз, край ноздри на пораженной стороне нависает, ноздри асимметричны, носовая перегородка искривлена.

Ринопластика у пациентов с расщелинами во многом отличается от эстетической.  Для улучшения внешнего вида носа многое может быть сделано, хотя абсолютно идеальная форма достигается с трудом.

Некоторые корригирующие операции возможны в раннем детстве, но обширная хирургия на носовых хрящах, костях и перегородке ждет  полного или почти полного окончания роста лицевого скелета, т.е. не ранее 16-17 лет.  В крайних случаях возрастные показания могут быть занижены, если деформация носа причиняет функциональные нарушения либо является причиной серьезных психологических проблем.

Мягкое небо.

Не все проблемы речи у детей с восстановленной расщелиной связаны с плохой функцией неба, но когда функция мягкого неба действительно неадекватна (состояние, называемое велофарингеальная недостаточность) должны быть выполнены вторичные хирургические процедуры, для улучшения его состояния. Такого рода вмешательства могут быть сделаны в любом возрасте, но только тогда, когда станет абсолютно ясно, что функция неба является неадекватной и не отзывчива к логопедии. Вследствие этого необходимость хирургии устанавливает не только хирург, но и логопед.

Повторные операции на мягком небе, как правило, сложны и мало предсказуемы. Основная проблема заключается в том, что мышечный аппарат мягкого неба крайне чувствителен к экзогенным вмешательствам и при травматичной первичной хирургии отвечает рубцеванием и мышечной атрофией. Поэтому успех повторной операции зависит от того, насколько при первичной хирургии пострадали мышцы и их иннервация. И, к сожалению, в полной мере оценить это до операции невозможно.

Для восстановления функции мягкого неба могут быть выполнены по существу два вида вмешательств:

-          повторная мышечная пластика с или без одномоментного удлинения;

-          пластика неба с использованием глоточного лоскута.

После вторичных хирургических процедур на небе требуется активная  логопедическая терапия, направленная на восстановление правильных речевых навыков.

Ороназальные фистулы.

Такое название имеют  патологические сообщения между полостями рта и носа и обычно расположено в пределах альвеолярного отростка, передней и средней трети твердого неба. Это одна из наиболее частых проблем у пациентов, ранее оперированных по поводу расщелин. К сожалению и сами пациенты, и хирурги обычно сосредотачиваются  исключительно на улучшении внешнего вида и о фистулах попросту «забывают», не считая их серьезной  проблемой. В результате у более чем 95% пациентов в возрасте 16 лет и старше, обращающихся по поводу вторичной хирургии, выявляется существующая расщелина альвеолярного отростка и ороназальное соустье.

 

 

 

 

 

В сущности, ороназальные фистулы приводят к довольно тяжелым нарушениям.  В раннем возрасте фистулы причиняют беспокойство из-за попадания в нос пищи, но по мере роста дети приучаются полностью контролировать эту проблему. Из-за отсутствия разобщения полостей рта и носа возникает гнусавость и нечеткость речи, особенно в случаях больших фистул. Вследствие нестабильности зубной дуги нарушается прорезывание отдельных зубов и прикуса в целом. Длительно существующие ороназальные фистулы с возрастом неизбежно приводят к тяжелым хроническим ринитам, крайне трудно поддающимся лечению.

Устраняться фистулы должны только радикально с обязательным формированием дна носовых ходов и одномоментной костной пластикой расщелины в области альвеолярного отростка.

Очень часто приходится сталкиваться с пациентами, перенесшими множество безрезультатных попыток ликвидации фистул путем попыток банального сшивания их краев. Результатом таких «полумер» становятся, во-первых, – рецидив фистулы, при чем еще большего размера, во-вторых, – значительные рубцовые изменения тканей, усложняющие последующие операции. Поэтому, в подобных случаях обширные фистулы могут быть успешно ликвидированы с помощью лоскутов со спинки языка или внутренней поверхности щеки. В последнее время мы широко практикуем  устранение обширных фистул лоскутами языка с одномоментной костной пластикой.